Beyond the Moon

Wensaanvraag

WENSAANVRAAG

Indien u een kind kent dat in aanmerking zou kunnen komen voor een BEYOND THE MOON wens, gelieve onderstaand af te drukken, in te vullen aub en ons toe te sturen per fax (+32 15 23 36 82) of per post naar het volgende adres: BEYOND THE MOON, Zandstraat 27k, 2223 Schriek, België. Dank u.

BEYOND THE MOON behandelt elke inschrijving volgens een weldoordachte lijst met criteria.

BEYOND THE MOON vervult wensen voor families uit Europa. Indien u buiten Europa (uitzondering USA) woonachtend bent en een wensaanvraag voor een ziek kind wilt indienen en/of onze organisatie wilt steunen, dan is dit mogelijk. Wij verzoeken u ons te contacteren.

Datum van doorverwijzing (huidige datum):
Voornaam*:
Familienaam *:
Uw relatie met het kind dat u wenst voor te dragen: Ouder Medisch hulpverlener Zelf (zieke kind) Ander

Uw e-mail adres:
Uw telefoonnummer:
Voor- en familienaam van het kind:
Geslacht van het kind:	Man Vrouw
Geboortedatum van het kind:
Ziekte van het kind:
Naam van de ouder(s)/ voogd(en):
Land :
Telefoonnummer van de ouder(s)/voogd(en) van het kind:
Naam van de behandelende arts:
Naam van het ziekenhuis:
Telefoonnummer van de behandelende arts:

Om teleurstellingen te voorkomen, verzoeken wij u vriendelijk om het kind en zijn/haar familie niets te beloven vooraleer er een grondig onderzoek van deze wensaanvraag heeft plaatsgevonden. BEYOND THE MOON respecteert de privacy van de kinderen en families. Alle medische informatie wordt confidentieel behandeld en niet besproken met of doorgegeven aan derden, tenzij het noodzakelijk is voor de realisatie van de wensvervulling en mits goedkeuring van de ouder(s) of voogd(en).