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Formulaire "Nominez un enfant malade"

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Nom: (*)
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Pays: (*)
Téléphone / GSM: (*)
E-mail: (*)
Site Web:
JE SOUHAITE NOMINER CET ENFANT MALADE:
Prénom de l'enfant: (*)
Nom de l'enfant: (*)
Sexe: masculin
féminin
(*)
Date de naissance: (jj/mm/aaaa) (*)
Diagnostic: (*)
Prénom et nom de la mère: (*)
Prénom et nom du père: (*)
Lieu du domicile: (*)
Langue maternelle et/ou autres langues: Nederlands
Français
English
Deutsch
Español
Autre
(*)
Téléphone/Mobile parent(s) - en journée: (*)
Hôpital ou l'enfant est soigné: (*)
Lieu de l'hôpital: (*)
Nom du médecin traitant/spécialiste: (*)
Téléphone du médecin traitant/spécialiste: (*)
MA RELATION AVEC L'ENFANT:
Veuillez cochez s.v.p.: médecin traitant/spécialiste
mère/père biologique
tuteur
parent adoptif
membre de la famille
collègue du parent (adoptif)/tuteur
ami(e) /connaissance de la famille
enfant malade (lui-même)
autre
(*)
Comment avez-vous connu Beyond the Moon? (*)
AUTRES QUESTIONS SPÉCIFIQUES et/ou REMARQUES:
Spécifiez:
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