biedt hoop,
kracht en vreugde

Recentste Nieuws

1 2 3

Formulier "Ziek kind aanmelden"

Alvorens u dit formulier invult en doorstuurt, gelieve de informatie in onderstaande vragen zeer grondig te lezen a.u.b.

MIJN GEGEVENS:
Voornaam: (*)
Familienaam: (*)
Straat + nummer: (*)
Postcode en plaatsnaam: (*)
Land: (*)
Telefoon / GSM: (*)
E-mail: (*)
Website:
IK MELD EEN ZIEK KIND AAN:
Voornaam kind: (*)
Familienaam kind: (*)
Geslacht: Man
Vrouw
(*)
Geboortedatum: (dd/mm/jjjj) (*)
Diagnose: (*)
Voor- en familienaam moeder: (*)
Voor- en familienaam vader: (*)
Woonplaats zieke kind: (*)
Moedertaal en/of ander taalkennis: Nederlands
Français
English
Deutsch
Español
Ander/Other
(*)
Telefoon / GSM van de ouder(s) - overdag bereikbaar: (*)
Naam ziekenhuis dat het kind behandelt: (*)
Plaatsnaam ziekenhuis: (*)
Naam behandelende arts / specialist: (*)
Telefoon arts / specialist: (*)
MIJN RELATIE MET HET KIND:
Aanvinken a.u.b. behandelende arts / specialist
biologische moeder / vader
voogd
pleegouder
familielid
collega van de (pleeg)ouder / voogd
vriend(in) / kennis van de familie
zelf (zieke kind)
ander
(*)
Hoe heeft u Beyond the Moon leren kennen? (*)
ANDERE SPECIFIEKE VRAGEN EN/OF OPMERKINGEN:
Omschrijf:
Typ de cijfers en/of letters (hoofdlettergevoelig) over:

Wij danken u bij voorbaat voor uw interesse in Beyond the Moon.
De persoonsgegevens waarvan u ons in kennis stelt door het sturen van dit formulier worden verwerkt door Beyond the Moon, Zandstraat 27K, 2223 Schriek, België. De doelstelling van deze verwerking is louter u een persoonlijk antwoord te geven op uw bereidwilligheid om ons te helpen en/of op de vragen die u aan ons heeft gericht. Uw persoonsgegevens zullen op geen enkel ogenblik worden aangewend voor commerciële doeleinden, noch zullen zij worden doorgegeven aan derden. Op grond van de wet van 8 december 1992 op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, heeft u het recht van toegang tot uw persoonsgegevens en het recht om deze te laten wijzigen indien zij niet correct zouden zijn. Stuur ons een e-mail om uw gegevens te laten aanpassen.