MELD EEN ZIEK KIND AAN

Beyond the Moon is een vereniging zonder winstoogmerk die belang hecht aan jouw privacy en de privacy respecteert van alle gebruikers van haar website. Wij zorgen ervoor dat de persoonlijke gegevens, die je ons verschaft, vertrouwelijk worden behandeld. Door gebruik te maken van deze website, alsook het invullen en versturen van dit formulier, geef je aan het privacybeleid van Beyond the Moon te aanvaarden.

Alvorens dit formulier in te vullen en te versturen, gelieve de antwoorden op deze twee vragen te lezen:    

Wie komt in aanmerking volgens onze selectiecriteria?

Wie mag een familie met een ziek kind aanmelden? 

 

(Nota: Lees meer over onze werkwijze buiten de grenzen van  België. Helaas zijn er momenteel geen beschikbare fondsen uit Nederland om families met een ziek kind uit Nederland te helpen. Tot nader order, komen nieuwe aanvragen uit Nederland niet in aanmerking voor een Beyond the Moon vakantie. Dank voor het begrip van onze werkwijze.)

* verplichte velden

Dit formulier werd ingevuld door: 



 

Mijn gegevens: 

 

Gegevens van de familie met een ziek kind:

 

Gegevens van de behandelende arts / ziekenhuis waar het kind wordt behandeld:

 

Overige: