MELD EEN ZIEK KIND AAN

Alvorens je dit formulier invult en verstuurt, gelieve aandachtig de antwoorden op de twee onderstaande vragen te lezen.    

 

Wie komt in aanmerking volgens onze selectiecriteria?

Wie mag een familie met een ziek kind aanmelden? 

Jouw gegevens:  * verplichte velden

 

Gegevens van de familie met een ziek kind:

 

Gegevens van de behandelende arts / ziekenhuis waar het kind wordt behandeld:

De persoonsgegevens waarvan u ons in kennis stelt door het versturen van dit formulier worden verwerkt door Beyond the Moon, Zandstraat 27K, 2223 Schriek, België. De doelstelling van deze verwerking is louter om u een persoonlijk antwoord te geven op uw bereidwilligheid om ons te helpen en/of op de vraag of het verzoek dat u aan ons heeft gericht. Uw persoonsgegevens zullen op geen enkel ogenblik worden aangewend voor commerciële doeleinden, noch zullen zij worden doorgegeven aan derden. Op grond van de wet van 8 december 1992 op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, heeft u het recht van toegang tot uw persoonsgegevens en het recht om deze te laten wijzigen indien zij niet correct zouden zijn. Stuur ons een e-mail om uw gegevens te laten aanpassen.