Meld een ziek kind aan

Beyond the Moon is een vereniging zonder winstoogmerk die belang hecht aan jouw privacy en de privacy respecteert van alle gebruikers van haar website. Wij zorgen ervoor dat de persoonlijke gegevens, die je ons verschaft, vertrouwelijk worden behandeld. Door gebruik te maken van deze website, alsook het invullen en versturen van dit formulier, geef je aan het privacybeleid van Beyond the Moon te aanvaarden.

Alvorens dit formulier in te vullen en te versturen, gelieve de antwoorden op deze twee vragen te lezen:

Wie komt in aanmerking volgens onze selectiecriteria?

Wie mag een familie met een ziek kind aanmelden?

(Nota: Lees meer over onze werkwijze buiten de grenzen van België. Helaas zijn er momenteel geen beschikbare fondsen uit Nederland om families met een ziek kind uit Nederland te helpen. Tot nader order, komen nieuwe aanvragen uit Nederland niet in aanmerking voor een Beyond the Moon vakantie. Dank voor het begrip van onze werkwijze.)

* verplichte velden

Dit formulier werd ingevuld door:

Gelieve een van deze twee rondjes aan te vinken. Indien u het niet eens bent en/of geen rondje aanvinkt, dan kan Beyond the Moon uw aanvraag helaas niet in overweging nemen.

Als jongvolwassene ouder dan 16 jaar/ouder/voogd, ga ik ermee akkoord om dit aanvraagformulier vrijblijvend in te vullen. Ik geef de toestemming aan Beyond the Moon om al deze persoonlijke en essentiële gegevens, die nodig zijn binnen het kader van het onderzoek voor een eventuele toekenning van een gezinsvakantie en van de volledige organisatie van deze vakantie, indien deze wordt goedgekeurd, vertrouwelijk te behandelen. Bovendien zal ik elk bijkomend formulier (laten) invullen dat aangeleverd wordt door Beyond the Moon en nodig is voor het onderzoek van mijn/onze aanvraag. Ik heb het recht om, op elk moment, mijn toestemming voor de verwerking van deze gegevens in te trekken.
Als familielid/vriend/kennis/professionele zorgverlener, verklaar ik dat ik de toestemming van het gezin of van de jongvolwassenen ouder dan 16 jaar heb gekregen, om dit aanvraagformulier namens hen/haar/hem in te vullen. Ik geef de toestemming aan Beyond the Moon om al deze persoonlijke en essentiële gegevens, die nodig zijn binnen het kader van het onderzoek voor een eventuele toekenning van een gezinsvakantie en van de volledige organisatie van deze vakantie, indien deze wordt goedgekeurd, vertrouwelijk te behandelen. Elk bijkomend formulier, dat nodig is voor het onderzoek van deze aanvraag, zal door Beyond the Moon rechtstreeks worden gericht aan het gezin. Ik heb het recht om, op elk moment, mijn toestemming voor de verwerking van deze gegevens in te trekken.

Mijn relatie met het zieke kind / het gezin

Mijn gegevens:

Gegevens van de familie met een ziek kind:

Gegevens van de behandelende arts / ziekenhuis waar het kind wordt behandeld:

Overige:

Ik ken Beyond the Moon via

Ik verklaar dat ik het privacybeleid van Beyond the Moon heb gelezen en ga ermee akkoord.

Contact & Rekeningnummer

Snelle koppelingen

e-Nieuwsbrief

Stuur een bericht