Beyond the Moon behandelt iedere aanvraag met de nodige diplomatie, rekening houdend met ons privacybeleid, en volgens een weldoordachte lijst met selectiecriteria.

* verplichte velden



 

Mijn gegevens: 

 

Gegevens van het zieke kind:



 

Gegevens van de behandelende arts / ziekenhuis waar het kind wordt behandeld:

 

Overige: