Aanvraagformulier 'Paint a Smile'

Wij willen graag kleur in ons kinderziekenhuis, dankzij het 'Paint a Smile' project

Ons 'Paint a Smile' project wordt door Beyond the Moon kosteloos geschonken aan ziekenhuizen waar onder andere zieke kinderen uit onze doelgroep (zie punt 2) worden behandeld en verzorgd. Wenst jouw ziekenhuis gebruik te maken van ons mooi, kleurrijk aanbod, gelieve onderstaand formulier in te vullen a.u.b. (Dit project wordt voorlopig enkel toegepast in België.)

Contactgegevens:

Volledige naam van het ziekenhuis

Toepassing 'Paint a Smile' project:

Zijn er reeds muurschilderingen op de kinderafdeling?

Neen
Ja, in de kinderkamers. Gelieve via 'kies bestand' een foto te uploaden en te versturen aub.
Ja, in de onderzoekskamers. Gelieve via 'kies bestand' een foto te uploaden en te versturen aub.
Ja, in de wachtkamers. Gelieve via 'kies bestand' een foto te uploaden en te versturen aub.
Ja, in de speelruimtes. Gelieve via 'kies bestand' een foto te uploaden en te versturen aub.
Ja, in de gang. Gelieve via 'kies bestand' een foto te uploaden en te versturen aub.

Indien ja, sinds wanneer dateren deze muurschilderingen? (jaartal)

Toelichting

'Paint a Smile' interactieve 3D-muurschilderingen zouden ten vroegste in te plannen zijn vanaf (maand / periode invullen aub)

Ik verklaar dat ik het privacybeleid van Beyond the Moon heb gelezen en ga ermee akkoord. (zie hieronder in de donkere balk)

AANVRAAGFORMULIER 'PAINT A SMILE'

Wij willen graag kleur in ons kinderziekenhuis, dankzij het 'Paint a Smile' project

Contact & Rekeningnummer

Snelle koppelingen

e-Nieuwsbrief

Stuur een bericht